Disturbi mentali/Disturbi dell’infanzia, della fanciullezza e dell’adolescenza

La caratteristica più importante dei primi anni di vita è costituita dai continui cambiamenti che si realizzano fisiologicamente in relazione alla crescita.

Non sono da sottovalutare problemi relativi alla psichiatria infantile, come:

• tanto più il bambino è piccolo, tanto maggiori sono le difficoltà a comunicare con lui
• i bambini possono sviluppare senza apparenti motivi atteggiamenti di non collaborazione difficili da superare
• può essere necessaria la necessità di affidarsi ad es. alla famiglia del piccolo paziente per raccogliere dati importanti, e questa può presentare vari difetti (come non essere sufficientemente osservatrice, essere mossa da interessi particolari, avere un giudizio disturbato da interferenze affettive)

• tutte le manifestazioni psicopatologiche devono continuamente essere confrontate con le fasi dello sviluppo
• importanza dell’ambiente circostante come momento patogeno o terapeutico
• necessità di integrare i colloqui e l’osservazione con scale, questionari, test,…

Il ritardo (insufficienza) mentale

Difetto del funzionamento intellettivo e dell’adattamento che si manifesta nel periodo evolutivo (prima dei 18 anni).

Sulla base del quoziente intellettivo si distingue:

• deficit mentale profondo
• ritardo mentale grave
• ritardo mentale moderato
• ritardo mentale lieve.

Il moderno concetto di ritardo mentale nasce nel 1905 quando lo psicologo Alfred BINET dovette valutare chi potesse accedere alla scolarizzazione obbligatoria in Francia.

L’incidenza del disturbo non è facilmente determinabile, sembrerebbe superiore all’1% della popolazione con una leggera prevalenza nei maschi.

L’eziologia del disturbo è molteplice: anomalie biologiche, cromosomiche o metaboliche; in alcuni casi per difetti nutritivi e per patologia gravidica come ad es. rosolia o alcoolismo.

Anche il quadro clinico può variare a seconda dell’intensità del disturbo: nei casi lievi può consentire una vita abbastanza normale, mentre in quelli gravi può comportare una vita solo vegetativa, spesso in un istituto specializzato, e l’incapacità di controllo sfinterico.

Certi pattern (modelli) di comportamento sono comunque rintracciabili:

• egocentrismo
• difetti di astrazione e di simbolizzazione
• pensiero concreto
• difettoso controllo e ridotta modulazione dell’affettività e dell’aggressività
• rapporti interpersonali disturbati (dipendenza o opposizioni eccessive).
• In questi soggetti sono inevitabili la costruzione di un’immagine negativa di sé e una bassa autostima.

I disturbi dell’apprendimento

Difficoltà che i bambini incontrano nei primi anni di scuola con disturbi di calcolo, scrittura o lettura. Le cause precise non sono conosciute e attualmente prevalgono fattori maturativi, cognitivi, socioeconomici, emotivo-conflittuali, educativi.

I disturbi del linguaggio

Possono riguardare:

• articolazione
• espressione
• comprensione
• fluidità
• in soggetti senza deficit intellettivo e senza problemi neuropsichiatrici e organici che li giustifichino.

Le cause del disturbo non sono conosciute, e tali anomalie possono portare importanti conseguenze sul piano sociale del soggetto che ne soffre.

Spesso risultano molto vantaggiose le terapie del linguaggio, mentre le psicoterapie sono utili per le conseguenze secondarie.

disturbi dell’articolazione (dislalia) sono frequenti e ricorrenti errori dell’articolazione e della pronuncia della parola; sono spesso presenti distorsioni, omissioni e sostituzioni. Disturbo dell’espressione o della ricezione è l’incapacità a dire o capire le parole più semplici, nonostante il desiderio di farlo Le balbuzie sono frequenti ripetizioni, prolungamenti di suoni o sillabe, oppure esitazioni e pause che disturbano la fluidità e il ritmo del discorso; vengono accentuate per influenze emotive e in seguito a un forte desiderio di parlare. Esiste una familiarità.

Le alterazioni della motilità

Non se ne può parlare prima dei 4 anni.

Possono prendere la forma di disturbi della coordinazione motoria o di tic.

il disturbo della coordinazione motoria che si verifica prevalentemente nei maschi, ha come ipotesi eziologica un difetto dello sviluppo da lesioni cerebrali minime determinatesi durante la vita intrauterina. Le manifestazioni possono attenuarsi notevolmente quando il livello intellettivo è buono. Sono utili le terapie rieducative. i tic sono movimenti rapidi, improvvisi, involontari, non ritmici, stereotipati vissuti come irresistibili ma è possibile che vengano soppressi con disagio, per minuti o anche per ore. Possono essere semplici o complessi e generalmente riguardano occhi, faccia, spalle, produzioni vocali di parole o frasi.

Per l’eziologia vengono in primo piano le anomalie neurochimiche (prime fra tutte quelle della dopamina).

Le alterazioni della motilità si distinguono in:

Disturbo transitorio

quando la durata varia da 2 settimane a 1 anno

Disturbo cronico

compare precocemente e può essere controllato con l’uso di farmaci come il Serenase, tranquillanti e vari tipi di psicoterapia.

Malattia di gilles de la tourrette

la persona è invasa da tic multipli che coinvolgono tutto il corpo, che cambiano nel tempo, e associati a disturbi ossessivo-compulsivi.

I disturbi dell’alimentazione (nell’infanzia)

I disturbi tipici dell’infanzia sono:

La pica

consistente in una ripetuta ingestione di sostanze non nutritive come terra, sabbia, plastica, carta, foglie, insetti. È considerata patologica se persiste dopo i 18 mesi…di solito scompare con l’adolescenza. Non ci sono terapie. In alcune zone del mondo le donne in gravidanza fanno la stessa cosa.

La ruminazione (mericismo)

consiste nel rigurgito del cibo dallo stomaco nella bocca per essere espulso o reinserito. Insorge fra i 3 mesi a 1 anno di età nei bambini e negli adulti mentalmente ritardati Come cause sono state avanzate: madre incapace di dare affetto sistema neurovegetativo reflusso gastro-esofageo ernie iatali La ruminazione può causare la morte per grave denutrizione.

I disturbi delle funzioni evacuative

Consistono nell’urinare e nel defecare in situazioni non adeguate diventando patologiche quando si superano i 4 anni di età.

Il controllo sfinterico si sviluppa durante i primi 4 anni di vita secondo un certo ordine defecazione: notturno e poi diurno orinazione: diurno e poi notturno.

Encopresi

Defecare sporcandosi e non rispettando le norme ambientali. Eziologia: escluse malattie organiche a carico del sistema digerente, si pensa ai conflitti con la famiglia, ritardi maturativi e condizioni di stress (se prima il bambino era continente). L’evoluzione in genere benigna lascia comunque importanti conseguenze: fobia per la defecazione, stitichezza, bassa autostima perché i pazienti sono spesso ridicolizzati, sentirsi rifiutati, costituire il capro espiatorio per tensioni e conflitti familiari… Terapia: agire sulla famiglia riducendo la tensione e consigliando comportamenti non colpevolizzanti e sul bambino con psicoterapie comportamentali e dinamiche.

Enuresi

Ripetitiva e inappropriata emissione di orina. È un disturbo più frequente nei maschietti durante il sonno, e nelle femminucce durante il giorno. Eziologia: è opportuno sottolineare che il 75% dei enuretici ha un parente di primo grado che ha sofferto di una manifestazione analoga. Forme secondarie sono collegabili a condizioni di stress. Anche in questo disturbo sono importanti le conseguenze secondarie. Terapia: bere poco alla sera, risvegli notturni, uso di farmaci come il Tofranil, terapie del comportamento e psicodinamiche.

I disturbi dell’identità di genere

Il sentimento di essere maschi o femmine, il genere sessuale, è abbastanza definito nei primi 2-3 anni di vita, determinato da fattori biologici e socio-familiari.

Verso i 4 anni possono evidenziarsi le prime espressioni patologiche: scontentezza e sentimento di disagio per il proprio sesso e la tendenza ad assumere i comportamenti dell’altro sesso (ad es. fare pipì in piedi come i maschietti).

Tale disturbo è raro e più frequente nei maschi.

I maschi vengono in genere rifiutati dagli altri maschi, mentre le femmine sono in genere più tolleranti e non rifiutano le bambine con tali disturbi. Le bambine hanno spesso una migliore prognosi perché spesso cambiano il loro atteggiamento durante l’adolescenza.

La prognosi dipende comunque dall’età di insorgenza e dalla gravità delle manifestazioni. Circa la metà dei casi terrà in età adulta un comportamento contrario al suo sesso biologico e il 10% diverrà transessuale.

Ovviamente la terapia è di tipo psicologico affiancato a un intervento di counseling per i genitori.

L’autismo precoce infantile

(4-5 casi su 10.000 soggetti)

È una incapacità di mettersi in rapporto con gli altri e quindi isolamento dalle persone e distacco dalla realtà Eziologia: si contrappongono teorie psicodinamiche che puntano sui precoci rapporti madre-bambino e le teorie organiciste che puntano invece su alterazioni fisiche e biochimiche, anomalie elettroencefalografiche, frequenza di convulsioni, dilatazione ventricolare, predisposizione ereditaria.

I sintomi iniziano precocemente con apatia e indifferenza alle proposte relazionali della mamma. Il piccolo rimane apatico, indifferente alla presenza degli altri, non comunica verbalmente o mostra gravi anomalie del linguaggio, è privo del sorriso sociale. Non effettua il gioco esplorativo ma solo uno monotono e ripetitivo senza coinvolgere nessun altro. Si interessa più agli oggetti che alle persone e può mostrare grave disagio per cambiamenti anche minimi dell’ambiente che lo circonda. Può essere indifferente al freddo e al dolore o mostrare reazioni spropositate agli stimoli. Sono frequenti i comportamenti compulsavi per l’alimentazione e l’addormentamento.

Può comunque mostrare capacità insospettate come agilità, memoria, uso disinvolto di complicati apparecchi, anche se il livello intellettivo è frequentemente basso.

Prognosi: è favorevole solo per il 2% dei casi, mentre l’80% dei casi in età adulta mostra il persistere di gravi disturbi con l’incapacità a condurre una vita autonoma. La prognosi è migliore nel caso di un buon livello intellettivo e di una famiglia in grado di andare incontro alle grandi richieste di questi pazienti. Si ritengono utili un sostegno alla famiglia, interventi educativo-comportamentali per diverse ore al giorno per i pazienti oltre a farmaci come Serenase e Lipopil.

I disturbi d’ansia

Già nel lattante sono rinvenibili manifestazioni di ansia come pianto, agitazione, grida.

Disturbo d’ansia di separazione

compare in seguito alla separazione dalle persone affettivamente più importanti, dalla casa o dagli ambienti familiari. Appare generalmente verso gli 11-12 anni. Le cause vengono identificate con la separazione che agisce in soggetti molto immaturi e dipendenti…la più nota è la fobia scolare. Sul piano clinico si tratta di soggetti coscienziosi, compiacenti, conformisti, timorosi di perdere la madre, di essere danneggiati fisicamente, che hanno sentimenti di colpa, con paure morbose di malattie, di eventi luttuosi e del buio, sono bisognosi di frequenti rassicurazioni. Possono non esprimere, specie gli adolescenti, le ansie di separazione ma queste escono attraverso la paura ad allontanarsi (bambini ombra dell’adulto) e dal costante riferimento alla madre come fonte di aiuto. Mostrano spesso difficoltà nel sonno. Terapia: interventi psicologici associati talvolta a farmaci ansiolitici.

Disturbo da evitamento

nel quale il bambino si sottrae al rapporto con persone estranee all’ambiente familiare. Va distinto dalla fisiologica paura degli estranei di molti bambini piccoli… per essere definito tale il disturbo deve durare almeno 6 mesi e avere un rilievo sul piano sociale. Terapia: interventi psicologici associati talvolta a farmaci ansiolitici.

Disturbo iperansioso

caratterizzato da un ansia eccessiva generalizzata che da almeno 6 mesi pervade la maggior parte delle attività quotidiane. Sono soggetti perfezionisti, con idee di inadeguatezza e di sfiducia nelle proprie capacità, che cercano di adeguarsi alle alte aspettative dei genitori e mostrano spesso tratti ossessivi. Le cause di questo disturbo non sono conosciute, ma si è visto che ha maggior incidenza in alcune famiglie e quando la madre presenta caratteristiche analoghe al piccolo paziente. Terapia: psicoterapia basata sull’insight e ansiolitici.

I disturbi dell’attenzione e del comportamento

Il disturbo dell’attenzione (con o senza iperattività)

È caratterizzato per il difetto dell’attenzione, la compulsività, la labilità emotiva, i disturbi mnemonici secondari al deficit attentivo.

Compare nel 4^ anno di vita anche se generalm. viene diagnosticato in età scolare.

Eziologia: fattori neurobiologici, psicosociali, maturativi, ereditari e la presenza di un minimo danno cerebrale.

È possibile che tale disturbo si risolva tra i 12 e i 20 anni, ma anche si prolunghi per tutta la vita.

Terapia: interventi di terapia cognitivo comportamentale in eta' di max 4 anni...

Il disturbo della condotta

Consiste nel mettere in atto (da almeno 6 mesi) comportamenti ripetitivi e persistenti che violano i diritti degli altri e le norme sociali… La persona agisce senza preoccuparsi delle conseguenze delle proprie azioni.

Eziologia: si dimostra più frequente nelle classi socioeconomiche più basse, nelle famiglie caotiche e conflittuali, dove ci sono modelli familiari afflitti ad es. da alcolismo e personalità antisociale, ereditarietà…

Gli elementi più costanti sono:

• aggressività
• ostilità
• violenza
• egocentrismo
• mancanza di inibizioni sessuali
• inaffidabilità

I tipi aggressivi-solitari

sono soggetti egocentrici, privi di inibizioni, violenti, crudeli, provocatori, bugiardi, con atteggiamenti di sfida verso tutti; non si legano ai coetanei, ma piuttosto a un adulto; è frequente l’uso di tossici e droghe. In famiglia sono considerati “bambini cattivi” e vengono spesso puniti (rinforzando così il loro comportamento).

In genere le condizioni familiari sono negative e così pure la prognosi.

Per ottenere risultati è necessario intervenire precocemente con l’aiuto dei familiari (riducendo prima di tutto l’ostilità e la tensione che facilmente si riversa sul terapeuta)… Certe volte è necessario allontanare il minore dalla famiglia.

Il quadro risulta più facile se il comportamento dissociale emerge nel gruppo e non anche in famiglia; chi li compie ha la primaria necessità di rimanere nel gruppo. Specialmente in questi casi la dissocialità può scomparire di fronte a diverse circostanze (successi atletici, legami eterosessuali, guai con la legge).

Purtroppo in genere la dissocialità continua per tutta la vita soprattutto se il soggetto è calato in una situazione familiare negativa.

Il disturbo oppositivo-provocatorio

È il comportamento dei cosiddetti "bambini difficili", caratterizzato da comportamenti improntati al negativismo e alla sfida, spesso diretto verso genitori e insegnanti. Generalmente si evidenzia verso gli 8 anni.

Eziologia: Innanzitutto, occorre tener presente che secondo recenti studi psicodinamici e secondo la Psicoterapia dialettica l'essere umano ha una dotazione binaria di bisogni, il bisogno di integrazione sociale e il bisogno di individuazione. In rapporto alla maturazione del bisogno di individuazione, il bambino va incontro a crisi di opposizionismo, nelle quali egli si oppone talvolta in modo irragionevole di fronte agli adulti. Lo scopo di queste crisi è maturare la capacità di conflitto e di autonomia soggettiva. In questo quadro vanno intese le dinamiche di passaggio dalla fase di simbiosi alla fase di separazione-individuazione descritte da Margaret Mahler, che si prolungano ben oltre la fase neonatale. Nelle crisi di opposizionismo è necessario, dunque, tener presente che l’affermazione di sé e l’opposizione alle autorità FANNO PARTE DI UNA RICERCA DELLA PROPRIA IDENTITA’ e che tale fenomeno può essere in alcuni bambini più accentuato che in altri, senza che ciò abbia un rilievo patologico. Se di fronte a queste manifestazioni di svilppo e crescita della prsonalità l'ambiente regisce con allarme e reprime l'opposizione, il bambino può sentirsi maltrattato e chiudersi in un negativismo aggressivo. Questi soggetti sono pieni di risentimento, litigano con gli adulti, rompono le regole e disturbano volontariamente gli altri ed hanno, ovviamente, dei rapporti interpersonali insoddisfacenti. Il rendimento scolastico è scarso.

Qualche risultato può essere ottenuto con la psicoterapia.