Disturbi mentali/Disturbi caratterizzati dalla compromissione cognitiva

Il DSM IV ci include:

1. Sindrome confusionale acuta
2. Demenza
3. Disturbo amnestico.

La sindrome confusionale acuta

È una disfunzione cognitava a inizio acuto e percorso fluttuante, con confusione, disorientamento e compromissione di coscienza e vigilanza, ed è la conseguenza di un’alterazione diffusa del metabolismo cerebrale; è di breve durata e se identificata la causa, reversibile.

Cause Qualunque processo, disturbo o agente che intacchi l’integrità del SNC e causi sofferenza diffusa può far insorgere una sindrome confusionale acuta.

Fra le cause si distinguono le INTRACRANICHE (traumi, epilessia, infezioni, lesioni espansive del cervello) e le EXTRACRANICHE (droghe, alcol –per ingestione o astinenza-, molti farmaci tra cui le benzodiazepine, veleni, disfunzioni endocrine, malattie organiche del fegato e dei reni, insufficienze cardiache e respiratorie, ipossia, infezioni con febbre, stati post operatori.

È frequente negli anziani e anche nei bambini (a causa della fragilità del loro cervello immaturo).

Diffusione Si Presenta in circa il 10-15% dei pazienti sottoposti a interventi chirurgici e può raggiungere il 30% dei ricoverati nelle unità coronariche e nei reparti di terapia intensiva o dei grandi ustionati, e nei pazienti dopo il coma o al risveglio dall’anestesia.

Sintomatologia clinica Attività mentale completamente disorganizzata.

Si ha riduzione delle funzioni cognitive (att.ne, memoria…) e alterazione dello stato di coscienza (da compromissione lieve alla totale incoscienza).

L’insorgenza è acuta con sviluppo completo in alcune ore o al max in 1-2 giorni.

A causa dei disturbi dell’attenzione e della coscienza, il paziente ha difficoltà a focalizzare e mantenere l’attenzione sugli stimoli dell’ambiente.

Le alterazioni cognitive sono fluttuanti nel corso della giornata con peggioramento notturno.

Generalmente la consapevolezza della propria identità è intatta.

I deficit cognitivi includono deficit della memoria a breve termine (intatta quella remota e a lungo termine), frequenti sono le allucinazioni uditive e visive, falsi riconoscimenti e misconoscimenti di oggetti di uso quotidiano.

Il paziente può presentarsi ipoattivo e letargico o iperattivo, o passare bruscamente da uno stato all’altro.

Si possono anche osservare disfunzioni del SN autonomo (pallore, rossore, sudorazione, irregolarità cardiache, nausea, vomito, ipertermia).

La guarigione è generalmente completa tranne quando la causa non sia identificata e se il disturbo continua si deve pensare a una sindrome più duratura e a un rischio di morte.

Sono essenziali esami di laboratorio diretti specialmente all’identificazione di una malattia fisica o ad una intossicazione da droga.

Lo stato confusionale acuto va distinto dalla demenza. Nel paziente demente manca l’alterazione della coscienza.

	STATO CONFUSIONALE ACUTO	DEMENZA
INIZIO	Acuto	Insidioso, non ben definito
DURATA	Generalm. meno di 1 mese	Di solito più di 1 mese
PENSIERO	Disorganizzato	Impoverito
MEMORIA	Alterata a breve termine	Alterata breve e lungo termine
ATTENZIONE	Disturbata	Può essere intatta
COSCIENZA	Ridotta, tende a fluttuare	Generalm. intatta
PERCEZIONE	Dispercezioni	Non dispercezioni
CICLO SONNO-VEGLIA	Sempre alterato	Normale secondo l’età

Terapia

Deve essere iniziata subito dopo aver fatto le varie indagini ed è fondamentale prestare attenzione all’ipertermia e al collasso circolatorio.

Nei casi in cui prevale l’agitazione del paziente, sono utili dei farmaci sedativi.

Un orologio e un calendario possono aiutare il paziente nell’orientamento.

Le demenze

Non c’è alterazione della coscienza

Con demenza si intende un deficit delle funzioni cognitive acquisite che generalmente è diffuso, progressivo e di solito non reversibile.

Questa patologia non si verifica a causa dell’invecchiamento di un cervello sano, o dell’allungamento della durata media della vita (115 anni), ma per modificazioni della personalita’ e del comportamento.

Il neuropsichiatria tedesco Alzheimer agli inizi del 900 dette la prima descrizione sistematica della malattia: in una donna descrisse i sintomi e l’evoluzione del disturbo; successivamente al microscopio evidenziò nell’encefalo del cadavere alterazioni neuropatologiche descritte come placche senili e come degenerazione neurofibrillare delle cellule della corteccia cerebrale e delle formazioni sottocorticali.

Forme di demenza:

PRIMARIE Dovute a degenerazioni spontanee dei neuroni da una certa età in poi (generalmente 65anni…se prima si parla di forme presenili)	demenza di tipo Alzheimer malattia di Pick
SECONDARIE La degenerazione dei neuroni è la conseguenza di:	demenza vascolare

Sintomatologia delle varie demenze

Se l’esordio è insidioso i primi segni riconoscibili sono spesso descritti dai familiari che riferiscono la sindrome di nevrastenia (stanchezza, non saper più far le cose come prima, modificazioni della personalità di accentuazioni di caratteri come ossessività, morbosità,…).

Nella demenza sono in primo piano i deficit cognitivi con decorso tipicamente lento. Incapacità di imparare nuove informazioni, afasia, aprassia, agnosia, disturbo della capacità di fare progetti, di organizzare…

Nelle forme vascolari la situazione si aggrava all’improvviso con distribuzione dei deficit “a pelle di leopardo” perché sono conservate delle isole di miglior funzionamento.

Con il progredire della malattia i deficit mnestici diventano più pronunciati coinvolgendo anche la memoria a lungo termine… nei casi più gravi la persona non sa né il nome dei propri familiari, né il proprio.

L’alterazione della memoria porta al disorientamento ma senza alterazioni dello stato di coscienza.

La malattia progredisce alterando il linguaggio che diventa stereotipato o impreciso; pian piano la persona non riesce più a fare neanche i semplici calcoli (acalculia) e spesso neanche a svolgere azioni elementari come vestirsi.

Vengon fuori disturbi del riconoscimento degli stimoli sensoriali e nei casi più gravi, il riconoscimento del proprio schema corporeo.

Spesso l’umore diventa irritabile, non rara è l’insonnia o gli episodi di disorientamento notturno nelle interruzioni del sonno o al risveglio.

Nelle fasi avanzate compaiono rigidità, tremori, crisi convulsive, disturbi dell’andatura, riflessi patologici, perdita del controllo degli sfinteri.

Il decorso della sindrome demenziale dipenderà dalla causa e nel caso di demenze secondarie, se c’è un intervento immediato, si può anche avere una prognosi in molti casi favorevole.

Nella demenza di tipo Alzheimer la durata media della malattia va da 4 a 7 anni con l’ultima fase di vita vegetativa che porta a malattie infettive di tipo broncopolmonare o urinario, non di rado aggravate da piaghe da decubito.

Nella malattia di Pick l’esordio è più giovanile (55 anni) e il decorso è drammaticamente più rapido. I farmaci possono solo rallentare il processo, ed è importante mantenere al meglio le condizioni generali del soggetto e spingerlo ad esercitare una qualsiasi attività cerebrale (leggere, stare in compagnia,…).

La cosa importante da fare è differenziare le demenze dalle pseudodemenze (in primo piano la depressione):

PSEUDODEMENZA	DEMENZA
Inizio rapido	Inizio subdolo
Precedenti psichiatrici, familiarità positiva	Precedenti assenti
Segni vegetativi	Assenza di segni vegetativi
Deficit cognitivi (risposte “non so”)	Divagazioni cognitive
Variabilità dei deficit cognitivi	Stabilità dei deficit cognitivi
Non alterazione della coscienza	Coscienza assente
Difetto mestico recente e remoto	Peggiore è la memoria recente

Spesso la soluzione del quesito diagnostico è dovuta al risultato della terapia.

Diagnosi strumentali

In tutte le forme bisogna eseguire degli esami ematochimici e clinici per verificare eventuali patologie all’origine del disturbo (TAC x evidenziare le strutture cerebrali e RMN x una definizione ancora più dettagliata).

N.B.- Per distinguere le demenze primarie (Alzheimer, Pick) da quelle secondarie (demenza vascolare) può essere utile utilizzare lo schema a punteggio della scala di Hachinski.

Le cause

Le incertezze sulle cause riguardano soprattutto le forme primarie (Alzheimer e Pick) e ne son state proposte diverse: ereditarietà (anche in famiglie dove c’è un soggetto affetto da mongolismo) tossica (soprattutto alluminio, poi silicio, fumo, analgesici) infettiva autoimmunitaria riduzione a livello cerebrale del consumo di ossigeno e glucosio alterazione di enzimi che scindono gli zuccheri (fondamentali x processi cognitivi) diminuzione della sintesi di acetilcolina (quindi alterazione neurotrasmettitoriale).

La diagnosi certa avviene solo con l’autopsia. Demenza di tipo Alzheimer: atrofia corticale generalizzata, riduzione del peso totale, dilatazione dei ventricoli, allargamento dei solchi e delle scissure della corteccia cerebrale senza alterazioni macroscopiche della sostanza bianca; al microscopio si evidenziano le tipiche placche senili, degenerazione dei neuroni (anche in quelli non direttamente colpiti, si nota una diminuzione dell’albero detritico). Nella malattia di Pick: atrofia prevalentemente frontale e temporale, senza placche senili e senza degenerazione dei neuroni, i quali appaiono rigonfi, con i tipici depositi nel citoplasma di “corpi di Pick” . Nella demenza vascolare sono evidenti infarti cerebrali (= necrosi del tessuto)multipli, piccoli, profondi e sparsi ovunque e la diminuzione dell’irrorazione sanguigna porta alla morte cellulare. Un certo grado di arteriosclerosi si riscontra in tutti gli individui anziani, ma sembrano proprio gli infarti cerebrali ad avere importanza eziologica.

Il disturbo mnestico

È un’alterazione della memoria con amnesia anterograda e amnesia retrograda e insorge generalmente in pazienti cronici,

1. per alcolismo
2. per cause tossiche
3. per cause traumatiche.

Il sintomo centrale è un difetto della memoria con compromissione dei ricordi recenti e passati. È interessante notare che la memoria immediata, quella cosiddetta “di lavoro”, è generalmente ben conservata così come la memoria degli avvenimenti remoti.

La mancanza di consapevolezza per i difetti mnestici è caratteristica e il paziente tende a minimizzare questa sua difficoltà.

Tale affezione va sicuramente distinta dagli altri disturbi cognitivi (delirium e demenza).

Dopo l’identificazione della causa, la terapia può essere chirurgica o medica.

Se le lesioni cerebrali sono già instaurate, la terapia deve essere fatta in un ambiente ben strutturato; la riabilitazione neuropsicologica con tecniche mnemoniche può essere utile nei casi meno gravi.