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#[[Disturbi dell’infanzia, della fanciullezza e dell’adolescenza]]
#[[Disturbi caratterizzati dalla compromissione cognitiva]]
#[[Disturbi dello spettro schizofrenico]]
==Disturbi dello spettro schizofrenico==
sono:
#schizofrenia
#disturbo delirante (paranoia)
#disturbo schizofreniforme
#disturbo schizoaffettivo
#psicosi reattiva breve (disturbo psicotico acuto)
#disturbo psicotico indotto.
===La schizofrenia===
Non esiste una definizione ben precisa… anche in una stessa persona il quadro dei sintomi può cambiare radicalmente nel tempo.
====STORIA DEL CONCETTO====
Il nome le venne attribuito dallo psichiatra Bleuler nel 1911… Precedentemente Kraepelin aveva descritto questa patologia con il nome di dementia praecox.
=====Kraepelig=====
considerava la dementia praecox un’affezione cerebrale che danneggiava in particolare la volontà.
=====Bleuler=====
invece dette importanza alla dissociazione della vita psichica che perde la propria unità frammentandosi in diverse componenti. Si assiste cioè alla mancanza di coordinazione fra le varie funzioni (intelligenza, affettività, volontà, …).
Secondo lui i sintomi primari sono rappresentati dalle cosiddette “4 A di Bleuler”:
Ambivalenza Autismo Anaffettività Associazioni di idee disturbate;
mentre i sintomi secondari sono il risultato del modo in cui il processo psicotico viene vissuto dal soggetto.
=====Jaspers=====
invece mette l’esperienza del soggetto schizofrenico oltre le possibilità di immedesimazione, ritenendola pertanto non comprensibile (il vissuto non rppresenta lo sviluppo di una personalità, ma è solo un processo nuovo paragonabile a una specie di cancro psichico).
=====Schneider=====
per poter diagnosticare la schizofrenia, propose quelli che chiamò
======SINTOMI DI PRIMO RANGO======
*eco, sonorizzazione del pensiero allucinazioni
*voci dialoganti, sottoforma di discorsi, rivolti al soggetto in terza persona uditive
*voci che commentano le azioni del soggetto
*kk
*esperienze di influenzamento somatico sintomi che
*furto del pensiero esprimono in modo
*inserzione del pensiero ( i pensieri degli altri si intersecano con i propri) tipico la profonda
*diffusione del pensiero (i propri pensieri sono percepibili dagli altri) alterazione del
*esperienze di Gematch (le esperienze sono vissute come imposte dall’esterno) rapporto tra
*senso di imposizione del sentimento mondo e persona
*imposizione degli impulsi e degli atti, non riconosciuti come volontari
*percezione delirante
=====Crow=====
propose una distinzione tra 2 forme di schizofrenia:
*tipo 1: caratterizzata dal decorso più acuto e buona risposta ai neurolettici
*tipo 2: caratterizzata da impoverimento, scarsa risposta ai trattamenti con fenotiazine, allargamento dei ventricoli cerebrali.
=====Andrearsen=====
ha invece insistito su
sintomi positivi (dovuti a eccesso funzionale per mancata inibizione)
sintomi negativi (dovuti alla riduzione di alcune capacità e delle relative funzioni)
====SINTOMATOLOGIA====
Si distingue in 3 fasi:
=====1°fase=====
prodromica : l’esordio è spessissimo insidioso e caratterizzato soprattutto da disturbi cognitivi. Le difficoltà cognitive sono vissute soggettivamente e rappresentano la perdita di controllo dei processi del pensiero.
=====2°fase=====
Esordio : quello acuto serve generalm. per poter fare la diagnosi. *C’è un’angosciosa condizione preparatoria con umore o stato d’animo delirante, una sensazione difficilmente comunicabile di modificata relazione tra sé e il mondo. *L’età dell’esordio è molto giovanile (dopo i 30 anni è rara). Dalla perplessità che la relazione con il mondo non è più la stessa, si passa al successivo autoriferimento dove ogni cosa smette di essere indifferente e viene psicoticamente autoriferita. *Compaiono così i primi sintomi schizofrenici (quelli di primo rango). Alcuni pazienti all’insorgenza della patologia possono apparire normali nell’abbigliamento, nella mimica, nei comportamenti e anche nel linguaggio (stranezza e bizzarria non devono aiutare nella diagnosi). *Sono frequenti il ritiro sociale e l’evitare relazioni (come depressione), mentre altre volte prevale l’inadeguatezza dell’affettività con risatine fatue immotivate. *Il linguaggio può essere da vago e evasivo fino alla schizofasia (linguaggio totalmente dissociato). *Di fondamentale significato diagnostico è il disturbo del pensiero che si manifesta con alterazioni della forma o con impoverimento di idee. *L’esperienza delirante tipica delle forme paranoidee può manifestarsi in vari modi: centrale è l’idea di essere influenzato, di essere cioè oggetto di un’azione di solito nociva, che dal mondo passa direttamente nel proprio corpo, nei propri pensieri o sentimenti. *Altri aspetti del delirio sono le percezioni deliranti per cui ad es. il telefono da il segnale di occupato e questo vuol dire che Tizio mi vuole uccidere. *Temi frequenti sono quelli di persecuzione e di grandezza. Ciò che caratterizza l’esperienza delirante schizofrenica è la perdita dei “confini” che delimitano l’autocoscienza di essere una persona:il soggetto non distingue più tra interno ed esterno e quindi sente i pensieri altrui o è convinto che gli altri sentano i suoi. *Le allucinazioni visive sono più frequenti in situazioni confusionali, *quelle uditive sono varie e vengono riferite come disturbo, rumore fastidioso, frammenti di parole o di musica, ma anche come conversazioni… si presentano certe volte come sonorizzazione o eco del pensiero, che successivamente diventa commento o comando. *I disturbi motori sono caratteristici della forma catatonica (rara): tra i più frequenti è il “cuscino psichico” per cui la testa del paziente rimane un po’ sollevata dal materasso come se avesse un cuscino sottostante che la sostiene. *Quando un paziente inizia un movimento e successivamente lo interrompe senza portarlo a compimento per iniziarne un altro, si parla di ambitendenza (può anche essere presente una ubbidienza automatica). Naturalmente non tutti i pazienti presentano l’intero corteo dei sintomi descritti. *Uno studio dell’oraganizzaz. Mondiale della sanità ha raccolto la frequenza dei sintomi schizofrenici acuti:
{| width="377" border="1" cellpadding="5"
|- valign="TOP"
| width="258" |
<font color="#ff6600"> '''SINTOMI'''</font>
| width="98" |
<font color="#ff6600">'''FREQUENZA'''</font>
|- valign="TOP"
| width="258" |
Perdita di consapevolezza
| width="98" |
97
|- valign="TOP"
| width="258" |
Allucinazioni uditive
| width="98" |
74
|- valign="TOP"
| width="258" |
Idee di riferimento
| width="98" |
70
|- valign="TOP"
| width="258" |
Sospettosità
| width="98" |
66
|- valign="TOP"
| width="258" |
Appiattimento, inadeguatezza affettiva
| width="98" |
66
|- valign="TOP"
| width="258" |
Voci che parlano al paziente
| width="98" |
65
|- valign="TOP"
| width="258" |
Umore delirante
| width="98" |
64
|- valign="TOP"
| width="258" |
Delirio di persecuzione
| width="98" |
64
|- valign="TOP"
| width="258" |
Alienazione del pensiero
| width="98" |
52
|- valign="TOP"
| width="258" |
Sonorizzazione del pensiero
| width="98" |
50
|}
=====3°fase=====
lungo termine: La sintomatologia a lungo termine quando si instaura, è spesso segnata dal predominio dei sintomi negativi: riduzione dell’attività, perdita di iniziativa, riduzione dei contatti, difficoltà nei rapporti sociali, apatia. *In generale nella schizofrenia l’orientamento nel tempo e nello spazio si mantiene normale, ma è comune una diminuzione dell’attenzione o della concentrazione. *Le capacità che risultano più danneggiate sono la volontà e la progettualità. *Ovviamente con l’introduzione degli psicofarmaci e la modificazione dell’assistenza si è notato un cambiamento nella sintomatologia della fase di stato. *Frequentemente si ha solo una diminuzione delle prestazioni del soggetto rispetto alla fase di vita precedente il disturbo, con un adattamento sociale e lavorativo di livello più basso e una riduzione della cura di sé.
{| width="100%" border="1" cellpadding="5"
|- valign="TOP"
| width="79%" |
<font color="#ff6600">'''Comportamenti caratteristici dei pazienti schizofrenici cronici:'''</font>
| width="21%" |
<font color="#ff6600">'''Frequenza'''</font>
<font color="#ff6600"> '''%'''</font>
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Ridotta socialità
| width="21%" |
74
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Riduzione dell’attività
| width="21%" |
56
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Riduzione della conversazione
| width="21%" |
54
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Riduzione degli interessi
| width="21%" |
50
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Rallentamento
| width="21%" |
48
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Iperattività
| width="21%" |
41
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Idee bizzarre
| width="21%" |
34
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Demoralizzazione
| width="21%" |
34
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Comportamenti bizzarri
| width="21%" |
34
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Ridotta cura personale
| width="21%" |
30
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Posture o movimenti bizzarri
| width="21%" |
25
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Minacciosità e violenza
| width="21%" |
23
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Comportamento socialmente imbarazzante
| width="21%" |
8
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Comportamento sessuale bizzarro
| width="21%" |
8
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Tentativi di suicidio
| width="21%" |
4
|- valign="TOP"
| width="79%" |
Incontinenza
| width="21%" |
4
|}
====DIAGNOSI E SOTTOTIPOLOGIA CLINICA====
Secondo l’attuale DSM IV:
=====CRITERI DIAGNOSTICI=====
#presenza di almeno 2 tra questi sintomi caratteristici per almeno 1 mese: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico, appiattimento affettivo, alogia o abulia (inerzia, mancanza di volontà)
#che devono causare una disfunzione occupazionale-sociale
#la durata deve essere di almeno 6 mesi
#escludendo che possano essere conseguenza di altra patologia
#o di abuso di sostanze tossiche o stupefacenti.
*Il peggioramento dalla fase prodromica a quella residua deve avere una durata di almeno 6 mesi.
*La diagnostica differenziale è particolarmente difficile con il dist. schizo-affettivo, il dist affettivo con aspetti psicotici, il dist paranoie, i dist della personalità borderline, schizoide, schizotipico… senza considerare che allucinogeni e altri stupefacenti possono indurre disturbi con sintomi analoghi.
=====SOTTOTIPOLOGIA CLINICA=====
#tipo paranoie dove l’aspetto predominante è rappresentato dalle allucinazioni e da un delirio persecutorio ben strutturato
#tipo disorganizzato (ebefrenico) a insorgenza precoce, dove predomina la puerilità e i deliri non sono né organizzati, né elaborati (ha la peggior prognosi)
#tipo catatonico caratterizzato dai disturbi motori e dall’alternanza di fasi di stupore e fasi di eccitamento
#tipo indifferenziato (semplice) caratterizzato da uno sviluppo insidioso di comportamenti bizzarri, riduzione delle relazioni sociali e lavorativi.
=====EZIOLOGIA=====
Le ipotesi eziologiche possono essere distinte in genetiche, psicologiche, neurobiologiche e fisiopatologiche.
======ipotesi genetiche======
ci sono indubbiamente dei fattori ereditari: il 46 % dei figli di genitori ambedue schizofrenici e il 17 % quando uno solo dei genitori è affetto o si ammali di schizofrenia. Il cromosoma 5 è il più incriminato, anche se però si propende per una modalità multifattoriale.
======Ipotesi psicologiche======
è frequente anche se non costante la presenza di situazioni familiari e di adattamento sociale alterato. Si è visto che nella famiglia degli schizofrenici modi distorti di comunicare le emozioni possono influenzare il decorso con aggravamento repentino dei sintomi e delle ricadute.
Ipotesi neurobiologiche: molti dati vanno a favore della presenza di precoci alterazioni del SNC: complicazioni e traumi nel periodo che precede e segue immediatamente la nascita (perinatale) sono più frequenti negli schizofrenici, con il risultato di subdoli danni cerebrali che si evidenzierebbero in fasi di sviluppo successive.
Ipotesi fisiopatologica: che è per adesso quella più accreditata, sostiene una iperattività del sistema dopaminergico come disfunzione primaria nella schizofrenia.
Riguardo alla guarigione una tradizionale definizione considera il recupero della capacità di mantenere una certa occupazione e di vivere decentemente nella società come “guarigione sociale”.
====EPIDEMIOLOGIA====
Oltre 4 milioni di persone nel mondo soffrono di schizofrenia. E circa 105mila nuovi casi si aggiungono ogni anno.
====TERAPIA E RIABILITAZIONE====
Nella fase acuta l’ospedalizzazione è necessaria, ma nella maggior parte dei casi si interviene con terapia ambulatoriale o condotta in strutture come il centro diurno.
Chi si ammala può aver non bisogno di assistenza continua, ma di cure.
Nella fase di stato la terapia farmacologica dovrebbe essere continua…
Oggi i nuovi neurolettici (clozapina, risperidone, olanzapina) vengono considerati la prima opzione terapeutica perché sono i più tollerati e dotati di azione positiva anche sulle funzioni cognitive.
La legislazione attuale che ha abolito l’ospedale psichiatrico indica le strutture terapeutiche e di riabilitazione:
=====ospedale diurno=====
struttura che non prevede il ricovero ma dove il paziente può essere visto quotidianamente e monitorato dal punto di vista terapeutico permettendo così di valutare nel paziente gli effetti del trattamento. E’ un buon modo di fare terapia perché il paziente rimane all’interno del proprio contesto naturale.
=====Comunità terapeutica=====
struttura a carattere residenziale con funzione riabilitativa psico-sociale che crea un piccolo microsistema protetto che possa in qualche modo servire per il seguente inserimento nella società vera e propria dei degenti.
=====Residenze protette=====
sono anche queste strutture di tipo residenziale con finalità riabilitativa psico-sociale, ma vengono utilizzate prevalentemente da persone con disturbi psicotici cronici.
=====I laboratori protetti=====
all’interno dei quali i degenti divisi in piccoli gruppi e seguiti da operatori qualificati, sono impegnati in attività artigianali e pratiche, in modo da allenarli per il loro futuro reinserimento all’interno della società.
Spesso queste strutture sono carenti e il maggior carico grava sulle spalle dei familiari.
Il paziente che spesso non ha nessuna coscienza di essere malato può tentare di sottrarsi a ogni intervento (al di fuori della fase acuta non è né più aggressivo né più pericoloso dei soggetti normali).
=====la terapia farmacologica=====
è importante stabilire quali sintomi si vuol correggere e in base a questo si sceglierà un dato farmaco antipsicotico (il più tollerabile).
In Italia sono molto usati antipsicotici come Serenase, Psicoben, Melleril e, per pazienti che rispondono poco o non rispondono affatto agli antipsicotici tradizionali, i neurolettici come Risperdal, Leponex, Zyprexa e Serdolect (che hanno scarsissimi effetti collaterali a livello motorio e in più migliorano alcune funzioni della memoria e dell’attenzione facilitando il reinserimento dei pazienti).
======Eventuali effetti indesiderati======
tremori, rigidità, rallentamento, una sgradevole sensazione di irrequietezza interna detta acatisia e delle contrazioni involontarie che affliggono il 40-60% dei soggetti sin dall’inizio della cura.
===Il disturbo delirante (paranoia)===
Nei libri di psichiatria meno recenti questo disturbo veniva indicato col termine paranoia, parola di origine greca che per molto tempo ha indicato quasi ogni disturbo psichiatrico.
*Non ci sono alterazioni dell’orientamento, della memoria e dell’affettività,
mentre c’è la manifestazione del delirio in cui i temi di grandezza e di persecuzione sono pressoché costanti.
====EZIOLOGIA====
Non esiste una ipotesi eziologica unitaria, solo alcuni studi suggeriscono uno specifico fattore genetico.
*Freud ha indicato nella proiezione il principale meccanismo di difesa della paranoia e riteneva che una tendenza omosessuale negata alla coscienza fosse alla base del processo.
====EPIDEMIOLOGIA====
questa malattia è estremamente rara: 0,03% della popolazione.
====SINTOMATOLOGIA CLINICA====
Esordio tardivo (40-50 anni) con maggiore incidenza per le donne e in genere sono individui ben adattati socialmente e non di rado di basso livello culturale.
*E’ caratterizzato da idee deliranti insidiose e gradualmente pervasive, da idee di riferimento e da idee prevalenti; spesso l’isolamento sociale o un evento traumatico segnano l’inizio di questa patologia.
*L’umore è generalmente alterato (euforico x delirio di grandezza, depresso per un delirio persecutorio).
*Nella maggior parte dei pazienti manca la coscienza della malattia e sono familiari, polizia o persone dell’ambiente di lavoro a portarli dallo psichiatra.
*Insieme al delirio possono presentarsi comportamenti aggressivi nei confronti dei presunti persecutori e allora deve esser preso in considerazione il ricovero.
=====DELIRIO PERSECUTORIO=====
esser vittima di un complotto, calunniato, perseguitato, osservato, controllato in qualche maniera, avvelenato.
=====DELIRIO EROTOMANICO=====
essere amato da una persona generalm. di livello sociale più elevato o famosa; per questo il paziente tenta ogni strada per entrare in contatto con l’amato/a: telefonate, lettere, regali, fino all’intrusione in casa).
=====DELIRIO DI GRANDEZZA=====
convinzione di avere qualche talento misconosciuto o di aver fatto un’importante scoperta.
=====DELIRIO DI GELOSIA=====
la persona è convinta dell’infedeltà del partner e ricerca e trova “conferme” del tradimento ovunque. Tenta in ogni modo di strappare la confessione al partner e attua rimedi contro la sua supposta infedeltà restringendone l’autonomia o assoldando investigatori.
*Può giungere ad atti violenti nei confronti del partner o del presunto amante.
*Spesso è una complicanza dell’alcolismo cronico.
=====DELIRIO SOMATICO=====
convinzione di maleodorare o la certezza di essere infestato da insetti o parassiti, o di avere certe parti del corpo estremamente brutte, deformi o malfunzionanti.
=====DELIRIO DI NEGOZIAZIONE (SINDROME DI COTARD)=====
negazione del sé e del proprio corpo, del mondo e del futuro. Quando il quadro si instaura del tutto può insorgere un DELIRIO DI IMMORTALITA’ con la negazione del tempo e di Dio.
=====ILLUSIONE DEL SOSIA (SINDROME DI CAPGRAS)=====
convinzione delirante che persone o ambiente non siano veramente loro, ma sosia che, come impostori, ne assumono ruolo e comportamenti.
====DIAGNOSI====
Per il DSM IV il disturbo delirante si fonda sulla presenza di deliri della durata di almeno 1 mese.
====DIAGNOSI DIFFERENZIALE====
per farla dalle altre patologie, bisogna tener presente che qui
non ci sono le allucinazioni, i sintomi di primo rango, la perplessità, il delirio è tipicamente non bizzarro e non c’è appiattimento affettivo.
====TERAPIA====
uso di antipsicotici con particolare attenzione alla scelta del farmaco e alla modalità di somministrazione: spesso si ricorre ai preparati depot o alla somministrazione con astuzia (un neurolettico viene presentato come un ricostituente) proprio perché mancando la consapevolezza della malattia, i soggetti spesso non sono disposti a sottoporsi a una cura.
*Stabilire una relazione terapeutica di fiducia con il paziente è davvero un compito arduo.
===Il disturbo schizofreniforme===
E’ una forma clinicamente simile alla schizofrenia, ma con prognosi più favorevole perché caratterizzata da minor durata, assenza di evidente scadimento ed esordio acuto, spesso successivo a eventi stressanti, in soggetti ben adattati.
===Il disturbo schizoaffettivo===
Disturbo in cui sindrome affettiva, depressiva o maniacale, e sindrome schizofrenica possono comparire sia in successione indipendente che contemporaneamente.
I disturbi schizoaffettivi vengono considerati da alcuni come una 3^ psicosi (da affiancarsi alle due fondamentali: schizofrenia e psicosi maniaco-depressiva), da altri come forme atipiche dell’una o dell’altra, da altri come forme intermedie o di passaggio.
I suoi sintomi clinici possono includere qualunque sintomo della schizofrenia, della depressione e della mania.
====Terapia====
la stessa della schizofrenia e dei disturbi affettivi.
La psicosi reattiva breve (disturbo psicotico acuto):
Sindrome spesso associata allo stress, non frequente e prevalentemente giovanile.
====EZIOLOGIA====
abnorme reattività psicologica a stimoli esterni che corrisponde a una speciale reattività biologica.
*I sintomi clinici sono molto vari e possono ricordare alcune reazioni animali come ad es. il blocco psicomotorio (riflesso di immobilizzazione).
In alcuni casi prevale la compromissione della coscienza (stati ipercinetico-crepuscolari simili al turbine motorio negli animali), e in altri prevale la reazione motoria sottoforma di fuga cieca o di rottura di oggetti in relazione a una condizione emotiva quale ad es. la nostalgia.
*La durata del quadro è inferiore a 1 mese e la prognosi è generalmente buona.
====DIAGNOSI DIFFERENZIALE====
Da prendere prima di tutto in considerazione le forme conseguenti a tossici come alcol e droghe, e alcune manifestazione epilettiche.
====TERAPIA====
Il ricovero può certe volte essere necessario per una valutazione diagnostica differenziale. L’uso di neurolettici deve essere cauto e può essere utile associare una psicoterapia centrata sui motivi della crisi.
===Il disturbo psicotico indotto===
Sviluppo di un sistema delirante da parte di una persona in stretta relazione con un altro soggetto affetto da un disturbo di tipo schizofrenico.
*Fu descritto in Francia alla fine dell’800 come folie à deux.
*Se ne distinguono 3 sottotipi:
#simultanea (stesso delirio nello stesso momento)
#comunicata (in cui vengono condivisi aspetti del delirio)
#imposta (la più tipica e quella a cui si riferisce il DSM IV, dove c’è un soggetto dominante che “impone” e l’altro che “assorbe” il delirio.
====EPIDEMIOLOGIA====
è raro e più probabile in donne e il 95% dei casi riguarda persone della stessa famiglia.
Sembra che la manifestazione sia il risultato di un rapporto stretto di dipendenza reciproca tra 2 persone, dipendenza che il disturbo avrebbe la funzione di rafforzare.
====SINTOMATOLOGIA CLINICA====
il punto principale è l’accettazione del delirio di una persona dominante (spesso schizofrenica paranoie) da parte di una suggestionabile (dipendente e ipocritica).
I contenuti del delirio sono in genere il suicidio o l’omicidio eventualità da indagare cautamente.
La prognosi è migliore per la persona non dominante perché in molti casi è sufficiente la sua separazione dal compagno per far scomparire la sintomatologia.
====TERAPIA====
Consiste innanzitutto nella separazione dal partner dominante (ma realizzarla non è affatto facile, considerati i legami di familiarità spesso esistenti tra i due) con associazione di terapie psicologiche e farmacologiche come per i disturbi paranoidei.
==Disturbi del tono dell’umore==
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