Farmacologia/Diuretici: differenze tra le versioni

I diuretici sono dei farmaci che aumentano l’escrezione di acqua tramite l’urina modificando la quantità di [[w:sodio|sodio]] riassorbito e di conseguenza la concentrazione di un controione, solitamente il [[w:cloro|cloro]]. Quindi il loro utilizzo può servire a regolare, qualora i meccanismi di regolazione endogeni fossero alterati, la quantità di acqua e la concentrazione di soluti nei liquidi extracellulari.

La prolungata somministrazione di questi farmaci può portare ada una diminuzione dell'effetto dovuto al cosiddetto ''freno diuretico'', ovvero tutta una serie di meccanismi mediante i quali l'organismo si contrappone alla natriuresi.

L'anidrasi carbonica è un enzima ubiquitario che nel rene entra a far parte del meccanismo di secrezione di protoni e di ritenzione dello ione bicarbonato. Nel rene è presente sia sulla superficie luminale delle cellule del tubulo prossimale chesia all'interno del citoplasma. A livello delle membrane abbiamo l' Anidrasianidrasi carbonica di tipo IV mentre a livello del citoplasma abbiamo l' Anidrasianidrasi carbonica II.

L'acido carbonico che arriva dall'ultrafiltrato viene scisso in acqua e CO2 dall'enzima sull'orletto a spazzola, la quale viene riassorbita all'interno della cellula. Qui Ll'AC cellulare la riconverte in acido carbonico il quale si ionizza e perde un protone, che verrà secreto dalla cellula nel lume. Il bicarbonato verrà poi secreto sul lato basale tramite un simporto con il sodio che è presente in eccesso nella cellula. La reazione netta è il trasporto di NaHCO3 dal lume allo spazio extracellulare e l'acidificazione dell'urina, questo in quanto non tutti i protoni secreti si ricombinano con il bicarbonato .

Il capostipite della classe è la sulfonamide ma, data la sua scarsa maneggevolezza, sono stati sintetizzati farmaci con scheletro organico recanti il gruppo sulfonamidico. Il primo di questi è l'acetazolamide, da cui è derivata la metazolammide, farmaco più potente ada emivita più lunga.

Il blocco dell'AC blocca una parte sostanziale dell'assorbimento del dell'HCO3- e di conseguenza del sodio per conservare l'elettroneutralità.

Innanzitutto provoca una acidosi metabolica modesta, deda tenere in conto in caso di pazienti compromessi sul piano dell'eq. acido-base. Provoca anche l'alcalinizzazione dell'urina e questo va tenuto in conto per la maggiore formazione di sali insolubili di calcio con anioni organici.

A causa dell'ubiquità della proteina si sono osservati effetti indesiderati a carico di vari organi e apparati tra cui il SNC, forse dovuto ada un aumento di CO2 periferica.

Come si evince dal nome, l'azione di queste sostanze è dovuta alla loro proprietà di esercitare un effetto osmotico. Negli anni 50cinquanta e 60sessanta (e alcuni medici ancora oggi) si pensava che l'azione osmotica fosse esercitata nel tubulo contorto prossimale dove la presenza di questi soluti (metabolicamente inerti) si sarebbe opposta al richiamo di acqua secondario al trasporto del sodio; questo meccanismo doveva presupporre l'escrezione di urine iposodiche, cosa che invece non avviene. Questo meccanismo, com'è stato chiarito negli anni 70settanta, contribuisce solo per un 25% all'effetto totale.

In realtà l'effetto osmotico è esercitato in primo luogo nel sangue, dove queste sostanze richiamano acqua dal compartimento intracellulare aumentando il volume extracellulare. QuestaQuesto aumentato volume plasmatico si traduce in un aumento della perfusione renale e al ''dilavamento'' del gradiente osmotico midollare. Questo porta ada un diminuito riassorbimento di acqua nel tratto discendente dell'ansa con conseguente ipoosmolarità tubulare. Essendo la concentrazione dei soluti inferiore al normale anche la velocità del processo enzimatico di riassorbimento degli ioni sarà inferiore nel tratto ascendente. Altri due meccanismi cooperano in percentuale minore alla diuresi osmotica: la diminuzione dell'osmolarità plasmatica provoca la riduzione della componente osmotica nel computo delle forze di Starling nel glomerulo; Ll'aumento del volume sanguigno stimola meccanismi neuro-ormonali atti a favorire la diuresi.

* L'isosorbide: bietero-biciclo [3.0.3] esan-trans-diolo (?), attivo con somministrazione orale ha una lunga emivita di circa 7-8 ore.

* Mannitolo: poliolo chirale attivo per via parenterale ha breve emivita (1 h) ma essendo escreto quasi esclusivamente dal rene, nel caso di insufficienza renale questa si prolunga in maniera variabile per anche tre giorni.

* Urea: a somministrazione parenterale, escreto dal rene.

In linea generale oltre gli effetti collaterali della diuresi, dato che questi farmaci incrementano il volume extracellulare bisogna porre attenzione nei casi in cui questo sia controproducente ovvero in casi di insufficienza cardiaca congestizia, edema polmonare, etcecc.

==Inibitori del simporto Na-K-2Cl== o diuretici dell’ansa

Il farmaco di questa classe più usato è la furosemide che come gli altri diuretici dell’ansa adcon l'eccezione dell’acido etacrinico, ha un gruppo sulfamidico con il quale, secondo studi non confermati, legherebbe il sito di riconoscimento del cloro.

Questa classe di farmaci inibisce il simporto Na-K-2Cl della membrana apicale delle cellule epiteliali tubulari della parte ascendente dell’ansa di Henle. Sebbene il 70% del riassorbimento del sodio avvenga prossimalmente, l’ansa ascendente ha una enorme riserva funzionale e la capacità di sottrarre circa il 25% del sodio residuo. Inibendo il simporto viene quindi compromessa la capacità dell’ansa di diluire l’urina ede allo stesso tempo di aumentare la concentrazione salina nell’interstizio, limitando, nella midollare, uno dei passaggi della concentrazione contro gradiente e trovando un punto di convergenza con i diuretici osmotici.

Come effetto secondario si ha un aumento considerevole della capacità venosa, il chèche alleggerisce il cuore di una quota di sangue migliorando così l'edema polmonare e lo Scompenso Cardiaco Congestizio.

L'uso principale è nel trattamento dell'edema polmonare acuto in cui si sfrutta l'effetto rapido sulla capacitanza venosa ede in seguito quello sul volume extracellulare. Con questo stesso ragionamento la furosemide viene usata nello scompenso cardiaco. Nonostante l'assenza di studi di efficacia contro i tiazidici, questa classe di farmaci viene usata per il tattamento dell'ipertensione arteriosa.

Ci sono solo due farmaci usati in clinica Amiloride e Triamterene e sono risparmiatori di potassio e non tiazidici. Il primo è la guanidinamide dell' acido 3,5-diamino 6-cloro [[w:acido pirazinico|pirazinico]], mentre il secondo è una triamino benzil [[w:pteridina|pteridina]].

I diuretici del tubulo distale (tiazidici) sono i seguenti: Bendrofluazide, Idroclorotiazide, Ciclopentazide, Clortalidone , Indapamide ede altri.

Questi farmancifarmaci inibiscono il simporto del Na⁺-Cl^-presente a livello del tubulo contorto distale. La loro capacità di riassorbimento massimo di aggira intorno al 5% del sodio filtrato, ma questo basta ad aumentare la deplezione potassica e l'escrezione di anioni organici neutralizzati dalle cariche positive del sodio.

O diuretici risparmatori di potassio, ma con questo nome vengono anche indicati a volte gli antagonisti dell'[[w:AldsteroneAldosterone|AldsteroneAldosterone]] esaminati nel paragrafo successivo.

Nel trattamento dell'ipertensione o degli [[w:edema|edemi]], ada un diuretico dell'ansa o tiazidico viene associato un farmaco di questa o della successiva classe in caso di osservazione di una deplezione potassica.

Due usi particolari sono quello nella fibrosi cistica, come fluidficantifluidificanti della secrezione bronchiale se somminisrati per areosolaerosol; e l'uso nella [[w:sindrome di Liddle|sindrome di Liddle]] o pseudoiperaldosteronismo, causato da una mutazione attivante proprio il canale in questione.

È fortemente sconsigliata l'associazione con un antagonista dall'aldosterone.

Uno dei farmaci che ha come principio attivo lo spironolattone, in vendita in Italia, è l'Aldactonealdactone.

Il farmaco si lega al recettore competendo per l'aldosterone ma non attiva la proteina, in questo modo fallisce tutta la cascata ede alla fine l'effetoeffetto è simile agli inibitori del solo canale del sodio, ma gli spirolattoni sono, in teoria, più efficaci.

Un uso particolare è quello nel trattamento dell'iperaldosteronismo primitivo e secondario a insufficienza cardiaca, sindrome nefrosica ede ascite.