Anestesiologia: differenze tra le versioni
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Definizione: '''Lo studio e l'applicazione medica dell'
Affronteremo le basi cliniche farmacologiche e fisiologiche dell'anestesia,
La parola [[w:anestesia|anestesia]] ha un'origine precisa. Seguendo una dimostrazione di anestesia totale del Dr. Morton al Massachusetts General Hospital (nella quale fu usato l'etere), il 16 ottobre 1846, il
Dr. Oliver Wendell Holmes chiese il nome di questo nuovo processo. Holmes (1809-1894) esercitava a Boston, è stato anatomista e poeta. (Suo figlio, per amor di cronaca Oliver Wendell Holmes, Jr.,
divenne uno dei più importanti giudici della Corte Suprema americana).
Molti anestesiologisti e/o anestesisti lavorano in sala operatoria fornendo anestesia attraverso una o più modalità:
*'''Anestesia Totale''' (IN.:General Anesthesia)
**per inalazione (isoflurane, desflurane ecc.)
**per intravena (propofol, thiopental ecc.)
**usando una combinazione di entrambe
*'''Anestesia regionale''' (IN.:Regional Anesthesia)
**usando farmaci somministrati per via epidurale
**usando farmaci somministrati per via spinale
**bloccando centri nervosi (esempio plesso brachiale)
**bloccando singoli nervi (esempio nervo femorale)
*'''Anestesia locale'''
**infiltrazione di lidocaina
**applicazione di anestesia locale alle membrane della mucosa (anestesia topica)
**applicazione di crema '''EMLA'''
Regional anesthesia coinvolge l'applicazione locale di anestetici come lidocaina, bupivicaina o ropivicaina all'appropriata struttura neurale. Offre molti potenziali vantaggi sulla anestesia totale: buona analgesia postoperatoria, riduzione delle modificazioni metaboliche ed endocrine chirurgicamente indotte, minori alterazioni cardiovascolari, e (non sempre) minore perdita di sangue intraoperatoria.
Purtroppo l'anestesia regionale è più fallibile rispetto all'anestesia totale, e non è gradita al paziente.
L'anestesia totale è ottenuta per iniezione per via endovenosa o inalazione (occasionalmente, farmaci per via intramuscolare).
Possono essere inalati ossido nitroso (poco efficace da solo) e agenti volatili forti come halothane, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano, e anche il vecchio etere (in particolare nei paesi in via di sviluppo). Questi agenti sono utili nel mantere l'anestesia, e possono essere usati anche per indurre l'anestesia totale ("inhalation inductio").
Di solito per via endovenosa ''si induce'' l'anestesia; in alcuni casi (e.g., propofol) può essere infusa per mantenere l'incoscienza (per esempio, broncoscopia rigida o ricostruzione tracheale). Per endovena si somministrano thiopental, propofol, ketamine, benzodiazepine come diazepam, midazolam, narcotici (oppioidei) e analgesici come fentanyl, sufentanil, remifentanil, alfentanil, morfina e meperidina (Demerol).
==Scopi dell'anestesia==
L'anestesia totale mira a raggiungere sei condizioni precise :
*Analgesia, o assenza di dolore
*Amnesia, o perdita di memoria
*Paralisi, che coinvolge l'uso di miorilassanti
*Attenuazione dei riflessi involontari che possono portare a tachicardia, ipertensione, gag reflex, etc.
*Omeostasi, o mantenimento di uno stato fisiologico normale
==Miorilassanti==
I miorilassanti non sono anestetici: semplicemente paralizzano il muscolo scheletrico (ovviamente non quello cardiaco!) per facilitare il lavoro del chirurgo. I miorilassanti dovrebbero essere usato soltanto quando il paziente è sotto anestesia generale: sarebbe una sensazione terribile svegliarsi ed accorgersi di essere incapaci di muovere le palpebre. Naturalmente i pazienti sottoposti a tali farmaci necessitano di ventilazione e dovrebbero essere monitorati con "blockade monitor" o appositi stimoli nervosi.
I miorilassanti non-depolarizzanti lavorano in competizione con l'acetilcolina alla giunzione mioneurale - conosciuta come "inibizione competitiva".Molti miorilassanti sono di tipo non depolarizzante, eccetto la succinilcolina, che è depolarizzante.
Negli adulti l'antidoto ai miorilassanti non depolarizzanti è neostigmina 3-5 mg IV con glicopirrolato 0.6 \x{2013} 1.0 mg IV. La Neostigmina inibisce l'[[w:idrolisi|idrolisi]] dell'acetilcolina competendo con esse per l'attacco alla acetilcolinesterasi ai siti della trasmissione colinergica. Il glicopirrolato previene il rallentamento del cuore provocato della neostigmina). Atropina 1.2 mg può essere somministrata al posto del glicopirrolato.
Il '''curaro''' fu il primo miorilassante usato clinicamente. Il suo nome scientifico è ''Chondrodendron tomentosum'', rampicante originario del sudamerica nel bacino amazzonico. Il principale alcaloide responsabile della sua azione nei muscoli (usato come veleno sulla punta delle frecce)èd-tubocurarina. Fu isolata nel 1897 e ridotta in farmaco nel 1935. La prima applicazione in campo clinico fu a Montreal, Canada in 1942, dal Dr. Harold Griffith.
==Trattamento del fluido perioperativo==
Il trattamento del fluido perioperativo è solitamente responsibilità dell'anestesiologista. Lo scopo è di assicurare la regolarità di ematocrito, coagulazione, volume endovascolare e minzione fornendo fluidi endovenosi (IV) e derivati del sangue. For most cases one runs an IV della salinità normale (NS) o lattato di Ringer (RL) a 250 ml/hr per partire, poi aggiustare per raggiungere i seguenti obiettivi:
#Nelle prime due ore, rimpiazzare ogni deficit di fluido preoperatorio (e.g. NPO per 8 ore x 125 ml fluido di mantenimento NPO = 1000 ml nelle prime 2 ore)
#Nello stesso tempo sostenere perdite chirurgiche third space 2 - 10 ml/kg/hr secondo i casi (e.g., 2 per un tunnel carpale, 5 per una colecistectomia laparoscopica)
#Mantenere il flusso urinario sopra 50 ml / hr o da 0.5 a 1.0 ml/kg/hr
#Rimpiazzare la perdita di sangue 3-a-1 con cristalloide (e.g., RL or NS) o 1-a-1 con colloide (e.g., Hespan, Hextend, albumina 5%, plasma fresco congelato)
#Mantenere l'ematocrito entro valori di sicurezza (sopra 0.24 in genere; circa o sopra 0.3 in pazienti a rischio \x{2013} e.g. pazienti con malattie alle arterie coronariche) con trasfusioni.
#Monitoraggio indici di coagulazione (PT, PTT, INR, ACT, platelets).
Ulteriori approfondimenti nei seguenti siti:
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==Trattamento clinico delle vie aeree==
Il Trattamento clinico delle vie aeree è argomento essenziale per gli anestesisti. Tre sono gli obiettivi:
===Ossigenazione===
L'ossigenazione viene controllata misurando la frazione di ossigeno inspirata (FI02). Il PEEP adjustment è molto importante per migliorare l'ossigenazione in pazienti ventilati e con problemi polmonari acuti (PEEP o pressione espiratoria positiva finale, è la pressione minima raggiunta dal polmone completamente disteso durante l'espirazione; di solito è fissata tra 2 e 5 cm H2O in pazienti con apparato polmonare sano). Il FI02 minimo usato in anestesia è 0.25 (25%) e può essere aumentato fino ad 1.0 (100%) diminuendo la concentrazione di N2O o aria somministrata. Aggiustare FI02 / PEEP per mantenere PaO2 100 \x{2013} 150 mm Hg nella maggior parte dei pazienti.
===Ventilazione===
Nella ventlazione spontanea, la pressione negativa è assicurata dall'appiattimento del diaframma. Con la ventilazione (positive pressure ventilation o PPV), il gas viene spinto a forza nei polmoni usando una fonte di pressione positiva, un rianimatore manuale o un apparecchio automatico. PPV è facilitato dal rilassamento muscolare ma non è sempre necessario. La ventilazione è assicurata da due paramentri: tidal volume (TV) e tasso di respirazione (RR). Partire con TV=10 ml/kg e RR=10/min ed aggiustare di conseguenza ETCO2 o PaCO2. Su alcune macchine il tidal volume fornito dipende dal flusso totale di gas nuovo (fresh gas flow o FGF), fissato spesso fra 1 e 6 litri/minuto (flussi di 1-2 lit/min sono più economici).
===Protezione dal blocco delle vie aeree===
Occorre proteggere le vie aeree dal blocco dovuto all'aspirazione di residui gastrici. Nei pazienti incoscienti si usa (di solito quelli sotto anestesia o colpiti alla testa) usando un tubo endotracheale cuffed. Se il contenuto dello stomaco entra nei polmoni, i pazienti non intubati possono sviluppare pneuminite (specie con pH < 2.5 o volume > 25 ml). I pazienti in anestesia generale a rischio di aspirazione di fluidi gastrici sono usualmente trattati con induzione rapida o intubazione.
'''Opzioni nel trattamento della vie aeree principali per anestesia clinica'''
*Evitare anestesia generale - meglio locale o regionale.
*Anestesia totale (GA) con respirazione spontanea e vie aeree non protette (e.g. using face mask, cannula nasale, via orale, via nasofaringeale, o nessun apparecchio).
*Anestesia Generale usando una maschera laringeale (LMA), Combitube, o altri strumenti sopraglottici in pazienti con respirazione spontanea (vie aeree non protette contro aspirazione fluidi gastrici).
*Anestesia generale con respirazione spontanea e vie aeree protette con tubo endotracheale. Un tubo uncuffed va bene per i bambini, ma fornisce una protezione meno completa contro l'aspirazione.
*Anestesia generale con ventilazione a pressione positiva (PPV) ed un tubo endoracheale (ETT).
*Anestesia totale con PPV usando la maschera aerea laringeale (LMA), Combitube, o altri strumenti sopraglottici.
*via chirurgica (e.g. tracheostomia sotto anestesia locale, cricotiroidotomia urgente).
==Monitoraggio==
Nel corso di procedure chirurgiche i pazienti sono monitorati in vari modi, secondo le circostanze cliniche:
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*Elettrocardiogramma (ECG, ritmo e segni di ischemia)
*PulsOssimetro (misura in modo non invasivo i livelli di ossigeno nel sangue)
*Monitor composizione dell'aria (per osservare i livelli di CO2 (capnografia), ossido nitroso, concentrazioni di agenti anestetici volatili ecc.)
*Monitor Pressione Aria
*Flusso vie aeree (Spirometria)
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*Urometro
*Temperatura corporea
*Monitoraggio cardiaco speciale: Pressione Venosa Centrale, Pressione Arteriosa Polmonare, Output Cardiaco, Ecocardiografia Transesofagea, etc.
*Monitoraggio neurologico: Pressione Intracranica, Elettroencefalografia (EEG), Evoked Potentials, etc.
Oltre al monitoraggio con gli appositi strumenti, gli anestesiologisti controllano la respirazione del paziente, osservando possibili segni di cambiamento, controllando l'aspetto del paziente, etc.
==Classificazione ASA==
L''''American Society of Anesthesiologists''' ('''ASA''') ha sviluppato una graduatoria di rischi utile per i pazienti sottoposti ad anestesia:
*Classe 1. Paziente in stato di salute.
*Classe 2. Paziente con malattia sistemica lieve (e.g., ipertensione controllata).
*Classe 3. Paziente con malattia sistemica grave che limita l'attività senza violare le capacità.
*Classe 4. Paziente con malattia sistemica invalidante in costante pericolo di vita.
*Classe 5. Paziente vicino al trapasso incapace di sopravvivere per 24 ore con o senza operazione.
*Classe 6. Paziente con attività cerebrale terminata pronto per l'espianto.
Nota: Una "E" può essere assegnata in caso di paziente giunto in condizioni di emergenza. Per capirci, una colecistectomia urgente di un paziente precedentemente sano è in Classe 1E. Se il paziente era ipertensivo, 2E.
==Commento di un neurofisiologo sull'anestesia generale==
''L'anestesia generale non è né generale né anestesia (l'assenza di sensazioni). Sotto anestesia generale il sistema nervoso continua ad essere bombardato da stimoli nocicettivi. Benché diminuisca la trasmissione centrale, il corpo non è privo di sensi. Stimoli nocicettivi afferenti raggiungono il midollo spinale e i centri superiori, ed il sistema nervoso risponde - riflessi autonomi, risposte neuroumorali - stabilendo uno stato di sovreccitazione (wind-up). Questa non è anestesia, la mancanza di percezioni, perché il sistema nervoso risponde al dolore. Qui non c'è niente di generale; è solo limitata. Ma allora cosa è l'anestesia totale se non l'insensibilità al dolore? La verità è che non sappiamo esattamente cosa vogliamo dire quando parliamo di anestesia totale. È ambiguo. Abbiamo una idea più chiara di cosa non sia l'anestesia totale.''
Bruce Ben-David et al. ''A trap of our own making. Anesthesia and Analgesia.'' 82:1083, Aprile 1995
==Glossario termini medici inglese-italiano==
La professione medica impone la conoscenza dell'inglese.
Ecco qui di sotto un breve glossario di termini medici, nella speranza che possano essere considerati utili.
*'''General Anesthesia''' - anestesia totale
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*'''Specialty''' - specializzazione
==Abbreviazioni utilizzate nel corrispondente corso di en.wikiversity==
*'''ACT''' Clotting Time Attivato
*'''ASA''' Societa' americana anestesisti
*'''ECG''' Electrocardiogramma
*'''EEG''' Elettroencefalogramma
*'''EMLA''' mistura eutettica di anestetici locali
*'''ETT''' Tubo Endotracheale
*'''LMA''' maschera laringe
*'''NPO''' "Nil per os" (latino) "niente per bocca"
*'''NS''' Salinita' Normale (0.9% NaCl)
*'''INR''' International ratio
*'''IV''' endovena
*'''PT''' tempo protrombina
*'''PTT''' Tempo parziale tromboplastina
*'''RL''' Lattato di Ringer
==Collegamenti esterni==
*[http://www.guidausofarmaci.it/pag15015.htm www.guidausofarmaci.it/pag15015.htm]
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