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vantaggi sulla anestesia totale: buona analgesia postoperatoria,riduzione delle modificazioni
metaboliche ed endocrine chirurgicamente indotte, minori alterazioni cardiovascolari,e (non sempre)
minore perdita di sangue intraoperatoria. Purtroppo l'anestesia regionale e' piùregionaleèpiù fallibile rispetto
all'anestesia totale, e non e' graditanonègradita al paziente.
L'anestesia totale e' ottenutatotaleèottenuta per iniezione per via endovenosa o inalazione (occasionalmente, farmaci per via intramuscolare).
Possono essere inalati ossido nitroso (poco efficace da solo) e agenti volatili forti such as halothane, enflurano, isoflurano, sevoflurano, desflurano, e anche il vecchio etere (in particolare nei paesi in via di sviluppo).Questi agenti sono utili nel mantere l'anestsia,e possono essere usati anche per indurre l'anestesia totale ("inhalation inductio").
=MIORILASSANTI=
I miorilassanti non sono anestetici;semplicemente paralizzano il muscolo scheletrico (ovviamente non quello cardiaco!) per facilitare il lavoro del chirurgo.I miorilassanti dovrebbero essere usato soltanto quando il paziente e' sottopazienteèsotto anestesia generale : sarebbe una sensazione terribile svegliarsi ed accorgersi di essere incapaci di muovere le palpebre.Naturalmente i pazienti sottoposti a tali farmaci necessitano d ventilazione e dovrebbero essere monitorati con "blockade monitor" o appositi stimoli nervosi".
I miorilassanti non-depolarizzanti lavorano in competizione con l'acetilcolina alla giunzione mioneurale - conosciuta come "inibizione competitiva".Molti miorilassanti sono di tipo nondepolarizzante , eccetto la succinilcolina,che e' depolarizzantecheèdepolarizzante.
Negli adulti l'antidoto ai miorilassanti non depolarizzanti e' neostigminadepolarizzantièneostigmina 3-5 mg IV con glicopirrolato 0.6 \x{2013} 1.0 mg IV.La Neostigmina inibisce l'[[idrolisi]] dell'acetilcolina competendo con esse per l' attacco alla acetilcolinesterasi ai siti della trasmissione colinergica.Il glicopirrolato previene il rallentamento del cuore provocato della neostigmina). Atropina 1.2 mg puo' essere somministrata al posto del glicopirrolato.
Il '''curaro''' fu il primo miorilassante usato clinicamente. Il suo nome scientifico e' ChondrodendronscientificoèChondrodendron tomentosum, rampicante originario del sudamerica nel bacino amazzonico.Il principale alcaloide responsabile della sua azione nei muscoli (usato come veleno sulla punta delle frecce) e' dèd-tubocurarina. Fu isolata nel 1897 e ridotta in farmaco nel 1935.La prima applicazione in campo clinico fu a Montreal, Canada in 1942, dal Dr. Harold Griffith.
=Trattamento del fluido perioperativo=
Il trattamento del fluido perioperativo e' solitamenteperioperativoèsolitamente responsibilita' dell' anestesiologista. Lo scopo e' discopoèdi assicurare la regolarita' di ematocrito, coagulazione,volume endovascolare e minzione fornendo fluidi endovenosi (IV) e derivati del sangue. For most cases one runs an IV della salinita' normale (NS) o lattato di Ringer (RL) at 250 ml/hr per partire, poi aggiustare per raggiungere i seguenti obiettivi:
[1] Nelle prime due ore, rimpiazzare ogni deficit di fluido preoperatorio (e.g. NPO per 8 ore x 125 ml fluido di mantenimento NPO = 1000 ml nelle prime 2 ore)
1. '''Ossigenazione'''
Ossigenazione viene controllata misurando la frazione di ossigeno inspirata (FI02).Il PEEP adjustment è molto importante per migliorare l'ossigenazione in pazienti ventilati e con problemi polmonari acuti (PEEP o pressione espiratoria positiva finale, è la pressione minima raggiunta dal polmone completamente disteso durante l'espirazione; di solito e' fissatasolitoèfissata tra 2 and 5 cm H2O in pazienti con apparato polmonare sano).Il FI02 minimo usato in anestesia e' 0anestesiaè0.25 (25%)e puo' essere aumentato fino ad 1.0 (100%) diminuendo la concentrazione di N2O o aria somministrata. Aggiustare FI02 / PEEP per mantenere PaO2 100 \x{2013} 150 mm Hg nella maggior parte dei pazienti.
2. '''Ventilazione'''
Nella ventlazione spontanea, La pressione negativa e' assicuratanegativaèassicurata dall'appiattimento del diaframma. Con la ventilazione (positive pressure ventilation o PPV ) il gas viene spinto a forza nei polmoni usando una fonte di pressione positiva , un rianimatore manuale o un apparecchio automatico. PPV e' facilitatoPPVèfacilitato dal rilassamento muscolare ma non e' semprenonèsempre necessario.La ventilazione e' assicurataventilazioneèassicurata da due paramentri: tidal volume (TV) e tasso di respirazione (RR). Partire con TV=10 ml/kg e RR=10/min ed aggiustare di conseguenza ETCO2 o PaCO2.Su alcune macchine il tidal volume fornito dipende dal flusso totale di gas nuovo (fresh gas flow o FGF), fissato spesso fra 1 e 6 litri/minuto (flussi di 1-2 lit/min sono più economici).
Nota:Una "E" puo' essere assegnata in caso di paziente giunto in condizioni di emergenza.Per capirci,una
colecistectomia urgente di un paziente precedentemente sano e' insanoèin Classe 1E.Se il paziente era ipertensivo,2E.
COMMENTO DI UN NEUROFISIOLOGO SULL' ANESTESIA GENERALE
<<L'anestesia generale non e' nenonène' generale ne' anestesia (l'assenza di sensazinoi).Sotto anestesia generale il sistema nervoso continua ad essere bombardato da stimoli nocicettivi.Benche' diminuisca la trasmissione centrale,il corpo non e' privononèprivo di sensi. Stimoli nocicettivi afferenti raggiungono il midollo spinale e i centri superiori,ed il sistema nervoso risponde - riflessi autonomi,risposte neuroumorali - stabilendo uno stato di sovreccitazione (wind-up). Questa non e' anestesianonèanestesia, la mancanza di percezioni , perche' il sistema nervoso risponde al dolore.Qui non c'e' niente di generale;e' solo limitata.Ma allora cosa e' lcosaèl' anestesia totale se non l'insensibilita' al dolore? La verita' èche non sappiamo esattamente cosa vogliamo dire quando parliamo di anestesia totale. E'ambiguo. Abbiamo una idea più chiara di cosa non sia l'anestesia totale>>.
Bruce Ben-David et al. ''A trap of our own making. Anesthesia and Analgesia.'' 82:1083, April 1995
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